תהליך הבליעה התקין והפגוע, אבחון וטיפול בהפרעות בליעה

 
תהליך הבליעה התקין והלקויי:

הבליעה היא תהליך נוירומסקולרי מורכב המערב כ- 30 זוגות שרירים ו-6 עצבים קרניאליים. בתהליך הבליעה המזון מוכנס לפה, ,עובר דרך הלוע, הוושט ומגיע לקיבה. תהליך זה דורש תאום בין מספר איברים: שפתיים,לשון, חיך, גרון וושט, ומתחלק ל-4 שלבים:
1.  השלב האוראלי המכין  Oral preparatory phase
2.  השלב האוראלי  oral phase -
3.  השלב הפרינגיאלי -  Pharyngeal phase
4.  השלב הושטי - Esophagealphase


שלב אורלי המכין

שלב זה מתחיל בעיבוד ולעיסת המזון בפה והינו רצוני. הפעילות בשלב זה משתנה בהתאם למרקם שנבלע (נוזל, דיסתי, מוצק).השפתיים נשארות סגורות עמ"נ שמזון או נוזל לא ישפך החוצה. עבור מזון שדורש לעיסה שלב זה כולל תנועות סיבוביות ולטרליות של הלשון והלסת וערבוב המזון ברוק. לאחר הלעיסה,  ולפני שהשלב האוראלי מתחיל הלשון אוספת את המזון לבולוס (כדורון). בשלב זה הפרינקס (לוע) והלרינקס (גרון) נמצאים במנוחה, ודרכי האוויר פתוחות לנשימה אפית. אם קיים אובדן שליטה על חלק מהבולוס בשלב זה ויש דליפה של מזון ללוע, הוא עלול להמשיך ולהיכנס לקנה הנשימה. זוהי אספירציה.
 

שלב אוראלי
שלב רצוני זה מתחיל כשהלשון עושה תנועת גלגול אחורה קדימה עם העלאת הלשון בצורה סדרתית כשהבולוס נדחף אחורה. צידי וחוד הלשון מעוגנים מול רכס השיניים . נוצר בלשון חריץ מרכזי, שמשמש כשיפוע למעבר המזון אחורה. השלב האוראלי מסתיים כשהבולוס עובר את הגבולות האחוריים של חלל הפה ומעורר את רפלקס הבליעה.


שלב פרינגיאלי 

שלב זה מוגדר כשלב רפלקסיבי, המתחיל בכיווץ של שרירי בסיס הפה ובהפעלת רפלקס הבליעה. כתוצאה מעירור הרפלקס מתרחשות מספר פעילויות פיזיולוגיות:
1.  העלאה ורטרקציה של החייך הרך דבר זה מאפשר בניית לחץ בלוע,וסגירה מלאה של המעבר לאף
2.  העלאה ותנועה קדימה של הגרון ע"י התכווצות שרירי רצפת הפה. ההעלאה תורמת לסגירת הכניסה לקנה והתנועה קדימה תורמת לפתיחת השסתום העליון של הוושט.
3.  סגירה מלאה של הגרון בכל שלושת השסתומים: סגירת מיתרי הקול האמתיים, מיתרי קול מדומים, וירידת מכסה הגרון (האפיגלוטיס). סגירה זו נועדה למנוע כניסה של חומר לקנה (אספירציה).
4.  פתיחת השסתום העליון של הושט (השסתום הקריקופרינגיאלי) עמ"נ לאפשר לחומר לעבור מהלוע לוושט.


שלב ושטי

שלב זה מתחיל בהרפיית השסתום העליון של הושט ומאופיין ע"י גל פרסטלטי הנע לאורך הושט. פרסטלטיקה היא תנועה גלית המאפשרת התקדמות הבולוס לאורך הושט. שלב זה מסתיים בפתיחת השסתום התחתון של הושט וכניסת המזון לקיבה. זמן השלב הושיטי נע בין 8-20 שניות.

 

 
 
 
 
ארבעת שלבי הבליעה
 
 
 
 
 

הפרעות בליעה

דיספגיה או הפרעת בליעה היכולה להיגרם מפגיעות נירולוגיות, מבניות ונפשיות.
הסימנים השכיחים  לדיספגיה כוללים: שיעול לפני, בזמן או אחרי בליעת מזון או נוזל, חנק, הרגשה שלמזון תקוע בגרון, צבר של רוק, שינוי באיכות הקול לאחר הבליעה, קול רטוב, חום ללא סיבה ודלקת ראות על רקע אספירציה.
אירוע מוחי הוא הגורם הראשון להפרעות בליעה, ומשפיע על יותר מחצי החולים. הפרעת הבליעה כתוצאה מאירוע מוחי מערבת בעיקר את שלושת השלבים הראשונים של הבליעה ונקראת דיספגיה אורופרינגיאלית.

כיום, ניתן לשייך את הפרעת הבליעה ע"פ מיקום הפגיעה המוחית:
· פגיעה בגזע המוח  (Brain stem stroke)גורמת להפרעת בליעה הקשה ביותר, בעיקר באזור המדלה  ( medulla) שנחשב  אזור "מרכז הבליעה". פגיע באזור זה גורמת בעיקר לירידה בתפקוד השלב הפרינגיאלי ומאופיינת במספר הפרעות: אחור בעירור רפלקס הבליעה, ירידה בתנועתיות (למעלה וקדימה) של הגרון ((larynxהגורמת להפחתה על הגנת הקנה וסכנה לאספירציה (כניסת מזון או נוזל לקנה הנשימה),הפרעה בפתיחת השסתום העליון של הושט המאפשר את כניסת הבולוס לוושט, ולעתים נגרם שיתוק מיתר קול וחולשה בשרירי הגרון.

· פגיעה באזור תת-קורטיקלי  (Subcortical stroke) עלולה לגרום לפגיעה בשלושת השלבים הראשונים של הבליעה ומאופיינת במספר הפרעות: איטיות בעיבוד המזון בפה, אחור קל בעירור רפלקס הבליעה, פגיע בתזמון פעילות נוירומסקולרית של השלב הפרינגיאלי היכולה לגרום לאספירציה.
· פגיעה בהמיספרה השמאלית של הקורטקס (Unilateralleft hemisphere (stroke  עלולה לגרום לירידה בתפקוד הלשון ואיטיות בעיבוד והעברת המזון בפה. כמו כן פגיע באזור זה גורמת לאיחור בעירור רפלקס הבליעה וירידה בקורדינציה של פעילות נוירומסקולרית של אברי ההיגוי.
· פגיע בהמיספרה הימנית של הקורטקס (Unilateral right hemisphere (strokeעלולה לגרום לירידה בתפקוד הלשון, איטיות בעיבוד והעברת המזון בפה ובגרון, ואחור רב בהגנה על פתח קנה הנשימה בזמן בליעה.
· פגיעה במספר אזורים במוח(multiple stroke) עלולה לפגוע בתפקוד שלושת השלבים הראשונים של הבליעה. לעתים קיימת ירידה קוגניטיבית המחמירה את הפרעת הבליעה.

בנוסף, דיספגיה יכולה להיגרם כתוצאה מפגיעה ב – 5 עצבים קרניאליים: trigeminal, facial, hypoglossal, glossopharyngeal, vagus.  . בשלב האוראלי המכין ובשלב האוראלי עשוי להיפגע התפקוד של מספר איברים: לשון, שפתיים, חייך ולסת. בשלב הפרינגיאלי עשויים להיפגע שרירי הפרינקס, שתפקידם להוריד את בולוס המזון לכיוון הוושט.  בנוסף בשלב זה עשויים להיפגע שרירי הלרינקס שתפקידם להגן על הקנה מפני כניסת מזון או נוזל לתוכו. כתוצאה מפגיעה בתפקוד השרירים והאיברים הללו, עשויים להתעורר סימפטומים כגון: קושי בעיבוד והכנת המזון לבליעה (בעיקר מוצק), תחושה שמזון תקוע בגרון לאחר הבליעה,שיעול/כחכוח בעת שתיית נוזל דליל, קושי בבליעת רוק, ריור ואכילה איטית.  כמו כן עשוי להופיע חום ללא סיבה וכן דלקת ראות על רקע אספירציה. הפרעות הבליעה עלולות לגרום הפרעה בקול, כגון: איכות קול עם גוון רטוב, צרידות וקול חלש. כשהפרעות הבליעה מחמירות, המטופל עלול לחוות אפיזודות שלחנק בעת בליעת מזון ונוזל. בשל כך, המטופל יתקשה לבלוע כמויות מספקות של מזון ונוזל, וכתוצאה מכך תהיה פגיעה במאזן הקלורי והתזונתי של המטופל. לעתים  כשהפרעות הבליעה מגיעות לשלב מתקדם זה, וכדי למנוע פגיעה במאזן התזונתי של המטופל, מומלצת הזנה בדרך חילופית, באמצעות זונדה אוגאסטרוסטום (PEG ) .

אבחון הפרעות בליעה

הערכת תפקודי בליעה מתבצעת תחילה ע"י קלינאית תקשורת וכוללת מספר שלבים: אנמנזה, בדיקת מבנה, תפקוד ותחושה של אברי הבליעה (בדיקה אורומוטורית), בדיקת קול ודיבור ובדיקת תפקודי בליעה עם ובלי מזון. בדיקת איכות הבליעה מתבצעת עם מזון ממרקמים שונים(מוצק, מוצק רך, דייסתי ונוזל).בהמשך המטופל/ת מופנה להמשך ברור הפרעת הבליעה באמצעות מכשור.  שתי הבדיקות השכיחות ביותר:

1. בדיקת בליעה באמצעות אנדוסקופ עם סיב אופטי גמיש הנקראת FEES))  Fiberoptic EndoscopicEvaluation of swallowingומבוצעת ע"י רופא אאג וקלינאית תקשורת. הבדיקה כוללת החדרה של הסיב דרך האף המאפשר לצפות בבית הבליעה והחלק העליון של קנה הנשימה. הבדיקה נמשכת  כ-10 דקות, להערכה אקטיבית, הכוללת  בליעת של מרקמים שונים וגדלים שונים של בולוס הצבועים בצבע מאכל (לאפשר תמונה ברור יותר על המסך). בבדיקה זו ניתן לצפות בברור על המסלול שהמזון/נוזל ניבלע, היכן ניתקע והאם ניכנס לקנה (אספירציה). בנוסף,  בדיקה זו מאפשרת הערכת מבנה ותפקוד של איברים שונים בגרון כגון: מתרי הקול. הבדיקה מוקלטת במחשב וניתן לצפות,ולנתח את תהליך הבליעה גם לאחר סיום הבדיקה. 

2. בדיקת בליעהבעזרתהוידאופלורוסקופיההמתבצעת ע"י רנטגנולוג וקלינאית תקשורת. בדיקה זו מאפשרת את הערכת תהליך הבליעה כולו, משלב הכנת המזון ועד לשלב שבו הוא עובר בושט. הבדיקה נמשכת  כ-10 דקות, להערכה אקטיבית,הכוללת  בליעת של מרקמים שונים וגדלים שונים של בולוס המעורבבים עם בריום. באמצעות שיטה זו ניתן לזהות אספירציה ולאבחן את סיבותיה. הואיל ותהליך הבליעה הינו מורכב, ומתרחשים בו מספר תהליכים בו זמנית, הצילום בווידאו מאפשר הסתכלות מדוקדקת על כל המבנים האנטומיים הנוטלים חלק בתהליך הבליעה בנפרד,ועל תפקודם.

בשתי הבדיקות נבדק תהליך הבליעה של מספר מרקמי מזון, כולל מוצקים ונוזלים, ובמהלכה, ולאור הממצאים,נבדקים פתרונות טיפוליים.
  מטרות הבדיקות הן:
· להעריך את תפקוד שרירי הבליעה ולאבחן את תפקודי הבליעה.
· לבחון השפעת טכניקות בליעה מפצות, תנוחות ושינוי מרקמי מזון/נוזל על תהליך הבליעה.
· לקבוע את אופן הזנת המטופל, סוגי מזון/נוזל שיכול/ה לבלוע בצורה הבטוחה והיעילה ביותר.


טיפול בהפרעות בליעה
טיפול התנהגותי בהפרעות בליעה מתבצע בעקר ע"י קלינאית תקשורת, אולם קיימים ניתוחים והליכים רפואיים שונים המקלים על הפרעות הבליעה. שתי מטרות עיקריות לטיפול בהפרעות בליעה:
  • שמירה על הזנה יעילה ובטוחה
  • רכישת יכולת אכילה תקינה במגבלות מצב המטופל.

טיפול התנהגותי מתרכז בלמידת תנוחות וטכניקות בליעה המפצות על התפקוד הלקוי של מערכת הבליעה. לדוגמה: בזמן בליעת נוזלים המטופל/ת לומד/ת להרכין את הראש כדי למנוע אספירציה כשקיים אחור בפעולת רפלקס הבליעה. כמו כן,המטופל/ת מודרך/ת לגבי שינוי מירקם המזון ע"פ הפרעת הבליעה, לדוגמה: כשקיים קושי בלעיסת מזון מוצק או ששרירי הגרון חלשים והמזון לא מחליק בקלות מומלץ לעבור למזון במרקם מעוך או דייסתי.

כשקיימים הפרעות מוטוריות ותחושתיות של אברי הבליעה, הטיפול מתרכז בביצוע תרגילים אורומוטורים וטיפול תחושתי בעזרת גירוי טרמי, שינויי טמפרטורה וטעמים. ע"פ מחקרים נמצא שאימוני בליעה בחולים לאחר אירוע מוחי משפרים באופן משמעותי את היכולות הבליעה שלהם. כדי שתוכנית טיפול תבוצע בהצלחה חשוב שיהיה תאום בין אנשי הצוות הרב מקצועי שיקומי הכולל רופאים (א,א,ג, נוירולוג, גאסטרואנטרולוג), צוות סיעודי, קלינאית תקשורת ודיאטנית.


 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
כתובת: הברזל 11, רמת החייל תל אביב, בניין B קומה 4   |   טל': 9956759 - 053
פקס: 4509802 - 077   |   דוא"ל: voicecenter5@gmail.com

 
 
 
פייסבוק
 
 
 
 
לאומית
 
 
 
מכבי
 
 
 
כללית