בעיות בליעה

 
 
 
שארית מזון בבסיס הלשון
 
 
 
 
רוק בקנה הנשימה
 
 
 

הקדמה

דיספגיה (הפרעה בבליעה) היא בעיה שכיחה. בארה"ב שיעור המאושפזים הסובלים מדיספגיה בבתי החולים ברגע נתון יכול להגיע ל-45% מכלל החולים. סקר של האגודה האמריקאית לשפה דיבור ושמיעה הראה כי בין 6 ל-10 מיליון אמריקאים (2% -3% מכלל האוכלוסייה) לוקים במידה כלשהי בהפרעת בליעה בכל נקודת זמן (1). קשיי בליעה נובעים מסיבות רבות: אירועים מוחיים, מחלות נוירודגרטיביות (פרקינסון, Amyotrophic Lateral Sclerosis,Multiple Sclerosis), פגיעה בשלמות האנטומיה כמו במקרים של ניתוחי גרון וושט, הפרעות בתנועתיות ובתפקוד הוושט כגון במקרי אכלזיה של הוושט והפרעות בליעה על רקע נפשי.

תהליך האבחון כולל: אנמנזה רפואית עם שימת דגש על שאלות מכוונות לתפקוד מנגנון הבליעה ואיתור סימנים קליניים להפרעת בליעה. בדיקת אף אוזן וגרון מלאה הכוללת בדיקת מנגנון הדיבור (לרינקס) ובית הבליעה (פרינקס) בעזרת סיב-אופטי גמיש ובדיקת תפקוד ושלמות מערכת הבליעה. בדיקה כזו יכולה להתבצע בשתי דרכים:

1) בדיקת הוידאופלורוסקופיה (modified barium swallow test) - בבדיקה זו מתבצע שיקוף רנטגן של הצוואר בזמן בליעת בריום בדרגות שונות של סמיכות. כמו כן ניתן לערבב גם מזון עם החומר ניגודי להדגמת הפרעות ייחודיות. התהליך מוסרט בוידאו ומאפשר התבוננות בשלבי הבליעה השונים וניתוח הממצאים. בדיקה זו מוכרת מזה שנים רבות ונחשבת על ידי רבים כבדיקת הבחירה להערכת הפרעות בליעה (2,3).

2) הערכת בליעה בעזרת סיב-אופטי גמיש (FEES-Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing) - בדיקה זו חדשה יחסית. בבדיקה מוכנס סיב-אופטי דרך האף, דבר המאפשר התבוננות בתפקוד הלרינקס והפרינקס בזמן אמת כאשר הנבדק אוכל ושותה בזמן הבדיקה. ניתן לעקוב אחרי התפקוד הפיזיולוגי של מנגנון הבליעה ולצפות בפתולוגיות אנטומיות או תפקודיות המשפיעות עליו (4).

יתרונות הבדיקה בהשוואה לבדיקת הווידאופלורוסקופיה הן: ניתן לבצע בדיקה זו ליד מיטת החולה, במרפאה, ביחידה לטיפול נמרץ ובמוסדות גריאטריים. חולים שעברו קיבוע עמוד שדרה, לאחר ניתוחים אורטופדיים, חולים מונשמים, חולים הנמצאים בבידוד או מזוהמים, שלא ניתן לניידם למחלקת הרנטגן לשם ביצוע וידאופלורוסקופיה יכולים לעבור הערכת בליעה בעזרת סיב-אופטי גמיש. הבדיקה מאפשרת התבוננות על כמות וצבר הרוק בחלל הפרינקס, ויכולת בליעת הרוק על ידי הנבדק, דבר שאינו מתאפשר בבדיקת הווידאופלורוסקופיה (חייבים חומר ניגוד). ניתן לבצע את הבדיקה ללא הגבלה של זמן ולבדוק את השפעת ההתעייפות על מנגנון הבליעה. בניגוד לווידאופלורוסקופיה אין במהלך הבדיקה חשיפה של הנבדק או הבודק לקרינה. חסרונות הבדיקה הן: אי נוחות בזמן החדרת הסיב ותזוזתו במהלך הבדיקה, דימום אפי ועירור רפלקס הקאה שלעיתים מפריע להערכת הבליעה. בזמן הבליעה עצמה עקב כיווץ קירות הפרינקס נעלמת התמונה לשניות בודדות כך שההערכה אינה רציפה. לא ניתן להעריך את שלב הבליעה הוושטי.

הכנסת בדיקה זו למכלול הערכת הסובלים מהפרעות הבליעה נותנת בידי הרופא בדיקה, שהוכחה כבעלת השפעה קלינית חיובית בטיפול בחולים (5). בדיקות משלימות נוספות להערכת הבליעה כוללות מנומטריה של הוושט, ניתור חומצה למשך 24 שעות או אזופגוסקופיה.

נוהל הערכת הבליעה והטיפול

אנמנזה נלקחה מכל נבדק בנוגע להפרעת הבליעה הייחודית שלו. בהמשך חולקה הערכת תפקוד הבליעה לשלב האוראלי ולשלב הפרינגיאלי:

שלב אוראלי: הערכת שלב זה בוצעה על ידי בדיקה אורומוטורית על ידי קלינאית תקשורת, שנועדה לבדוק את מבנה ותפקוד תנועתיות אברי האכילה והדיבור: לשון, לחיים, שפתיים וחיך רך, ובדיקת רפלקסים ( חיך, שיעול ובליעה).

שלב פרינגיאלי: הערכת שלב זה התבצעה בעזרת סיב-אופטי גמיש. בזמן הבדיקה מתרשם הבודק מתפקוד מבנה הפרינקס והלרינקס. בזמן הבדיקה ניתן לנבדק מזון בכמות משתנה ונבדקת השפעת המרקם, תנוחת הגוף ומנגנוני הפיצוי על תנועת הבולוס במערכת הבליעה. המטרה היא לאבחן במדויק את פיזיולוגית הבליעה של הנבדק.

טכניקת ביצוע הבדיקה

המכשור הדרוש כולל: סיב-אופטי גמיש (לרינגוסקופ), מצלמה המחוברת לסיב, מסך מוניטור, מזון במרקמים שונים וצבע מאכל. זמן הבדיקה נע בין 10 ל-20 דקות של בדיקה אקטיבית.

בתחילת הבדיקה מרוסס האף בספריי מכווץ ריריות, הסיב מוחדר דרך הנחיר הרחב יותר (החולה נשאל באיזה צד של האף נשימתו קלה יותר) וממוקם מעל הלרינקס. עמדה זו מאפשרת התבוננות ברורה בלרינקס, פרינקס וקנה הנשימה הקריבני.

לא נעשה שימוש באלחוש מקומי לאף על מנת לא לשבש את התחושה בלרינקס והבליעה בעקבות ירידת חומר ההרדמה מחלל האף מטה, דבר הפוגם במהימנות הבדיקה.

מיקום הסיב האופטי בזמן הבדיקה

מיקום הסיב לפני בליעה. קצה הסיב ממוקם באמצע הדרך בין החיך הרך לקצה האפגלוטיס. עמדה בה ניתן לצפות בכל בית הדיבור והבליעה התחתון. במרבית זמן הבדיקה מוצב הלרינגוסקופ בעמדה זו.

מיקום הסיב לאחר בליעה. לאחר סיום הבליעה ממוקם קצה הסיב עמוק יותר, כך שמתאפשרת התבוננות לתוך הלרינקס, האזור מתחת למיתרי הקול והקנה הקריבני. בדרך זו ניתן לאתר תוכן מזון או נוזל שחדרו לאזור.

מבחנים לפני מתן המזון

לפני מתן המזון מתבצעת הערכה של תפקוד הלרינקס: בזמן שאיפה מוודאים פתיחה טובה של מיתרי הקול ובזמן הפקת הקול מוודאים סגירה. החולה מתבקש להפיק קול גבוה ( אי / E) על מנת לראות את התכווצות קירות הפרינקס ומתיחה של מיתרי הקול. בזמן הבדיקה החולה מתבקש להפסיק את נשימתו למספר שניות על מנת לבדוק האם הוא מסוגל לבצע הפסקת נשימה פיזיולוגית מספקת המאפשרת בליעה תקינה (חולים הסובלים ממחלות ריאות כרוניות בדרגה חמורה מתקשים לבצע הפסקת נשימה זו ועקב כך נפגעת יכולת ההגנה על מערכת הנשימה בזמן הבליעה).

מתן המזון

הבדיקה מתחילה באכילה של כמויות קטנות של מזון. לדוגמא, כמות של כפית קטנה (3-5 סמ"ק). בהדרגה מעלים את כמות המזון הניתנת. מרקמי המזון משתנים לאורך הבדיקה. בתחילה ניתן מזון במרקם פירה ובאופן הדרגתי בהתאם לתפקוד הנבדק ניתנים מזונות במרקמים דלילים יותר (דבש או נקטר) או מוצקים כגון קרקר. שתיית נוזלים מושארת לסוף הבדיקה. בכל שלב מתמודד הנבדק עם בולוס מזון מאתגר יותר ויותר. בכל מקרה בו נמצאה פתולוגיה במנגנון הבליעה נבחן הנבדק פעם חוזרת ובמידה ושוב נכשל חוזרים על הבדיקה בה הצליח החולה לבצע בליעה כהלכה וזאת על מנת לאשר בוודאות את סוג המזון אתו מסוגל הנבדק להתמודד בבטחה.

בזמן הבדיקה ניתן לראות פתולוגיות רבות, נפרט את העיקריות (תמונה מספר 1):

צבר מזון או רוק (Stasis). מזון יכול להצטבר במספר חללים פוטנציאלים: בוולקולה (האזור בין בסיס הלשון והאפיגלוטיס) במקרים בהם יש חולשה של שרירי הפרינקס, פגיעה בשרירים מרימי הגרון או בתחושה באזור. בסינוסים הפריפורמים (החלל בין הלרינקס לקירות בית הבליעה הצדיים) כאשר יש ירידת תחושה באזור, כאשר יש שיתוק של מיתר הקול וירידה בפריסטלטיקה הפרינגיאלית. באזור הפוסט-קריקואידי (אזור הכניסה לוושט) כגון במקרים של הפרעה בתפקוד הסוגר העליון או חסימה עליונה (גידולים, גוף זר ועוד).

כניסת מוקדמת של מזון (Early Spillage). איחור בהפקת רפלקס הבליעה עקב אי שליטה בתנועתיות הלשון ו/או ירידה בתחושה גורמים לכך, שבולוס המזון מגיע לפרינקס או ללרינקס לפני התחלת רפלקס הבליעה (לאחר ניתוחים בחלל הפה או החיך, אירועים מוחיים ועוד).

חדירה (Penetration). חדירה של מזון לאזור מעל מיתרי הקול (אזור הגלוטיס) ללא ירידה לקנה הנשימה. בעיה זו מופיעה כאשר יש ירידת תחושה ובעיות בתיאום רצף פעולות מנגנון הבליעה ( בפגיעות בגזע המוח, ניתוחים או אירועים ווסקולריים).

תשניק ((Aspiration. חדירה של מזון לקנה הנשימה, מתחת למיתרי הקול. בעיה זו מופיעה בשיתוקי מיתרי הקול, מחלות נוירודגנרטיביות, פיקסציה של סחוסי האריטנואידים, ירידת תחושה ובעיות בתיאום מנגנון הבליעה (בפגיעות בגזע המוח, לאחר ניתוחים, תהליכים גידולים, אירועים ווסקולריים).
 
 

תמונה 1: תמונה בזמן בדיקת בליעה בעזרת סיב גמיש המדגימה
1. שארית מזון באזור הסינוס הפריפורמי
2. שארית מזון באזור הוולקולה
3. פנטרציה - מזון חודר לאזור הגלוטיס
4. אספירציה - מזון חודר לקנה הנשימה
 
 
 
בדיקת בליעה בעזרת סיב גמיש המדגימה
 
 
 

טיפול-המלצות

לאחר הערכת תפקוד הבליעה מנסה הצוות הרפואי להתאים תנוחות ו/או טכניקות בליעה מפצות על מנת לעזור למטופל לחזור לאכילת מזון במרקם ובכמות הרצויים ללא סיכון.

מספר דוגמאות בודדות להמחשה :

תנוחות מפצות - כאשר נצפתה חולשת צד בבית הבליעה עם שארית מזון בסינוס הפריפומי מאותו צד ניתן להדריך את החולה לאכול עם הטיית הראש לכיוון הצד החלש. פעולה זו "סוגרת" את חלל הסינוס הפריפורמי ובכך המזון מכוון לאזורים המתפקדים.

טכניקות בליעה מפצות - הרכנת הסנטר כלפי החזה (chin-tuck) עוזרת בפתיחת אזור הכניסה לוושט ומגנה מפני כניסת מזון או נוזל לקנה הנשימה על ידי הרמת הוולקולה וסגירת הקנה.

בזמן תרגול טכניקות הפיצוי ניתן למקם את מסך המוניטור לפני הנבדק כך שיוכל לראות כיצד מתבצע תהליך הבליעה שלו ובכך לקבל היזון חוזר (visualfeedback) במטרה לייעל את הטיפול.

המלצות לדיאטה. עם סיום הבדיקה הצוות מגדיר במדויק את כמות וסוג המזון אותו יכול הנבדק לבלוע. במקרה של אספירציות לנוזלים מומלץ להסמיך את הנוזלים עם אבקה מסמיכה. כאשר יש בעיה בצריכת מזון מוצק עקב קושיים בלעיסה ובעיה בהעברת המזון לכיוון הפרינקס מומלץ מזון דייסתי או מעוך. המלצות הדיאטה כוללות את המזון הבטוח ביותר עם ההגבלה המינימלית על מנת לאפשר את איכות החיים הטובה ביותר תוך שמירה על כמות קלוריות ונוזלים תקינה.

הזנה חליפית. במקרים שבהם נצפו פנטרציות ו/או אספירציות מסכנות, שלא הגיבו לשינוי מרקם, כמות, תנוחות וטכניקות מפצות, הומלץ על הזנה בדרך חלופית. לזמן קצר (שבועות ספורים), כשהסיכוי לחזרה לכלכלה פומית הוא גדול, ההמלצה היא כלכלה דרך זונדה, ולטווח ארוך, כשסיכוי החזרה לכלכלה פומית הוא קטן, הכנסת גסטרוסטום (PEG).

דיון

הערכת בליעה בעזרת סיב-אופטי גמיש - בדיקת הבחירה ("Gold Standard") החדשה?

ב-1988 פרסמו סוזן לנגמור וחבריה את המאמר הראשון המתאר שימוש בסיב-אופטי גמיש להערכת הפרעות בליעה (4). פעולה אבחנתית זו זכתה לשמות נוספים רבים כגון: מבחן בליעה אנדוסקופית ליד מיטת החולה (bedside endoscopic swallowing test) ,וידאואנדוסקופיה להערכת הבליעה (videoendoscopic evaluation of swallowing) ווידאואנדוסקופיה להערכת הפרעת הבליעה (videoendoscopic evaluation of dysphagia) (6,7). השם המקובל והנפוץ ביותר לבדיקה זו כיום הוא: (FEES-Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing 4). תרגום מילולי לעברית, לפי דעת המחברים, הוא "הערכת בליעה בעזרת סיב-אופטי גמיש". הבדיקה מבוססת על מיקום קצה הסיב בעמדה המאפשרת התבוננות בהיפופרינקס, בלרינקס ובקנה הנשימה הקריבני במטרה להעריך את תפקוד הבליעה והתאמת טיפול לסובלים מהפרעות בליעה.

יתרונותיה של בדיקה זו רבים ותוארו בהרחבה בהקדמה. ניתן לבצע בדיקה זו ליד מיטת החולה, במרפאה, ביחידה לטיפול נמרץ ובמוסדות גריאטריים, אין צורך בניוד חולים למחלקת הרנטגן לשם ביצוע וידאופלורוסקופיה. אך יש לזכור כי בחולים עם דיסקנזיות קשות, אנומליות אנטומיות של חלל האף והפרינקס (Nasal obstruction, Choanal atresia, Nasal stenosis Pharyngeal stenosis) הבדיקה בלתי אפשרית ויש להעדיף בדיקות אחרות.

הכנסת בדיקה זו למכלול הערכת הסובלים מהפרעות הבליעה נותנת בידי הרופא בדיקה, שהוכחה כבעלת השפעה קלינית חיובית, בטיפול בחולים. בעבודה חשובה שנעשתה על ידי המרכז לרפואה מוכחת (evidence based practice center), שדנה בשכיחות דלקות הריאה בחולים לאחר אירוע מוחי ופורסה בשנת 2001 סיכמו המחברים כי הכנסת בדיקת הערכת הבליעה בעזרת סיב-אופטי גמיש עמדה בקשר ישיר לירידה בשכיחות דלקות הריאה בהשוואה לתקופה קודם הוכנסה הבדיקה לשימוש (5).

בשנים האחרונות פורסמו מספר עבודות המשוות בין הערכת בליעה בעזרת סיב-אופטי לבין בדיקת הוידאופלורוסקופיה. לידר וחבריו דיווחו על 96% זהות בין הבדיקות במחקר שנעשה על 56 חולים בנושא אספירציות שקטות בחולים (8). בשנת 2000 דיווחו לידר וקרס על זהות מוחלטת בין הבדיקות בילדים עם הפרעות בליעה (9).

במחקר נוסף, שהשווה בין הערכת בליעה בעזרת סיב-אופטי לבדיקת ווידאפלורוסקופיה ומונומטריה בהערכת תפקוד פרינגיאלי ואפיזודות של אספירציה, נמצאה הסכמה בין הבדיקות ב-76.4% בזיהוי הפרעה פרינגיאלית ו- 82.3% באבחנה של אספירציה (10). וו וחבריו בדקו את תפקודי הבליעה של 28 חולים עם דיספגיה כרונית ע"י סיב-אופטי ווידאופלורוסקופיה. בדיקת בליעה בעזרת סיב-אופטי נמצאה רגישה יותר מבדיקת הווידאופלורוסקופיה בזיהוי צבר בפרינקס, פנטרציה, אספירציה, יעילות השיעול ואי ספיקת חייך, ופחות רגישה בזיהוי אפיזודות של כניסה מוקדמת של בולוס המזון לבית הבליעה (11). סוזן לנגמור מפתחת השיטה סיכמה במאמר, שפורסם ב-2003, כי שתי הבדיקות יעילות במידה שווה וחשוב להתייחס לשתיהן כבדיקות משלימות אחת את השניה ולא מתחרות. לנגמור הדגישה, שהשימוש במושג " STANDARD GOLD " לבדיקת ווידאופלורוסקופיה אינו מתאים היום ולכל אחת מהבדיקות יש את היתרונות והחסרונות שלה (12). הערכת בליעה בעזרת סיב-אופטי גמיש הוכחה בעבודות רבות כרגישה באופן שווה אם לא טובה יותר מהערכת בליעה בעזרת וידאופלורוסקופיה. למרות זאת עדיין במרבית המרכזים היא משמשת רק כ-"קרש הקפיצה" ממנו מתחיל הברור.

במרפאת הקול והבליעה החולים החשודים כסובלים מהפרעת בליעה עוברים בירור מקיף על ידי צוות מקצועי הכולל רופא אף, אוזן וגרון, שהתמחה בהפרעות קול ובליעה, קלינאית תקשורת, דיאטנית ובמקרה הצורך גם עובדת סוציאלית תוך שיתוף פעולה וידע. הבירור כולל את הערכת הבליעה בעזרת סיב-אופטי גמיש. במקרים בהם יש חשד להפרעה בתפקוד סוגר הוושט העליון, חשד לסעיף וושטי עליון, הפרעות בתנועתיות או תהליכים תופסי מקום בוושט, הופנו החולים לבדיקת הווידאופלורוסקופיה. שלושת החולים בעבודתנו שלא הצליחו לעבור את בדיקת הבליעה ע"י סיב-אופטי עקב אי נוחות ורפלקס הקאה חזק נשלחו גם הם לבדיקה זו. מסך כל הנבדקים נמצאה פתולוגיה בכ- 64% מהבדיקות. הבדיקה הנה בטוחה ביותר ואחוז הסיבוכים היה קטן וזניח. החולים יוצאים עם המלצות ספציפיות בנוגע למזון ולשתייה אותם הם יכולים לצרוך בביטחון.
 
BIBLIOGRAPHY

1. Hadas E. Evaluation and treatment of swallowing disorders (dysphagia)--the American model as an opportunity for improving patient care and cost containment in Israel's healthcare system
Harefuah. 1997 Jun 1;132(11):775-8.
2. Palmer JB, Kuhlemeier KV, Tippett DC, Lynch C. A protocol for the videofluorographic swallowing study. Dysphagia. 1993;8(3):209-14.
3. Groher ME. The detection of aspiration and videofluoroscopy. Dysphagia.1994 ;9(3):147-8.
4. Langmore S, Schatz K, Olson N. Fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing safety: a new procedure. Dysphagia 1988;2:216-219.
5. Doggett DL, Tappe KA, Mitchel MD, Chapell R, Coates V. Prevention of pneumonia in elderly stroke patients by systematic diagnosis and treatment of dysphagia: an evidence-based comprehensive analysis of the literature. Dysphagia 2001;16:275-295.
6. Bastian RW. The videoendoscopic swallowing study: an alternative and partner to the videofluoroscopic swallowing study. Dysphagia 1993;8:359-367.
7. Spiegel JR, Selber JC, Creed J. A functional diagnosis of dysphagia using videoendoscopy. Ear Nose Throat J 1998; 77:628-632.
8. Leder SB, Sasaki CT, Burrell MI. Fiberoptic endoscopic evaluation of dysphagia to identify silent aspiration. Dysphagia 1998;13:19-21.
9. 12. Leder SB, Karas DE. Fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing in the pediatric population. Laryngoscope 2000; 110:1132-1136.
10. Perie S, Laccourreye L, Flahault A, Hazebroucq V, Chaussade S, St Guily JL. Role of videoendoscopy in assessment of pharyngeal function in oropharyngeal dysphagia: comparison with videofluoroscopy and manometry. Laryngoscope. 1998 Nov;108(11 Pt 1):1712-6.
11. Wu CH, Hsiao TY, Chen JC, Chang YC, Lee SY. Eval uation of swallowing safety with fiberoptic endoscope: comparison with videofluoroscopic technique. Laryngoscope. 1997 Mar;107(3):396-401.
12. Langmore SE. Evaluation of oropharyngeal dysphagia: which diagnostic tool is
superior?

Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2003Dec;11(6):485-9.

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
כתובת: הברזל 11, רמת החייל תל אביב, בניין B קומה 4   |   טל': 9956759 - 053
פקס: 4509802 - 077   |   דוא"ל: voicecenter5@gmail.com

 
 
 
פייסבוק
 
 
 
 
לאומית
 
 
 
מכבי
 
 
 
כללית